ペット保険にも詐欺がある？不正請求の解説と飼い主の責任について

2018年06月28日

• ペット

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ペット保険詐欺、不正請求についてご存知でしょうか？
実際には、けがや病気をしていないにもかかわらず、動物病院にかかったと嘘の申告をして保険会社から保険金をだまし取る行為のことを指し、発覚した場合にはもちろん、詐欺罪が成立します。

保険会社に保険金を請求するためには、請求書あるいは診断書が必要とされますので（請求書と診断書のどちらを必要とするかはペット保険商品による）、動物病院の先生の協力やあっせんがない限りは、ペットの飼い主が単独では起こせない事件ですが、ペット保険の不正請求は決して少なくありません。

今回の記事では、ペット保険詐欺、不正請求に関して案内いたします。

ペット保険の不正請求のパターンと事例について

ペット保険の不正請求のパターンや事例について紹介します。

1-1 ペット保険不正請求のパターン

ペット保険最大手のアニコム損害保険株式会社のホームページに、同社が保険の不正請求と判断するケースについて６パターンが記載されています。

・架空請求
実際には行われていない診療行為を、あたかもあったかのように見せかけて保険会社に請求するパターン
・水増請求
実際に行われていない診療項目を追加し、診療費を多く水増しして保険金を請求するパターン
・替玉請求
保険契約をしていない動物の診療費を、保険契約をした別の動物の保険を利用して保険金を請求するパターン
・不当差異請求
全く同一の診療であっても、ペット保険加入者に対しては非加入者よりも手数料として割り増しの請求を行うパターン
・対象外請求
ペット保険対象外の項目について、ペット保険対象の項目の診療を行ったと偽装して請求するパターン
・告知義務違反
ペット保険加入時に、適切な告知をしていなかったパターン（例えば、ペット保険加入前にすでに病気を発症していた場合）

ペット保険の不正請求が起こってしまう背景

ペット保険不正請求の正確な件数は発表されていませんが、不正請求は少なくないと噂されています。
社会保険や国民健康保険が使用される場合には、診療報酬制度がありますが、動物病院の場合には自由診療なので不正をチェックする機能が働きにくいという背景があります。

1-3 ペット保険詐欺事件の事例

2013年滋賀県の動物病院で起こった事例です。
動物病院の医師は、診察に訪れた飼い主３人にペット保険に加入させてから、ペットの治療を行いました。
そして保険会社に、けがをした日を保険が有効となる日付に改ざんして請求し、保険金計８２万５千円を不正請求した、という事例です。
その結果、医師は起訴され、執行猶予は付いたものの懲役二年の判決が下りました。

ペット保険詐欺の飼い主としての責任・対策

ペット保険詐欺が起こってしまうのは、動物病院の先生のモラルやチェック機能が働きにくい制度上の問題によるところが大きいといえるでしょう。
しかし、このペット保険に加担してしまった場合には、飼い主にも責任が発生してしまいます。
ペット保険詐欺の責任と対策について解説します。

ペット保険の不正請求の飼い主の責任

ペット保険の不正請求は、動物病院側の違法行為がなければ成立しませんが、飼い主側の協力が必要となることも事実です。
上記の事例でも、実際に虚偽の申請を保険会社に対して行っているのは、医師ではなく飼い主です。
動物病院の診察料金は、ペット保険に加入していない場合には全額負担となるため、医師から「保険に加入しておいたことにすれば、保険金が下りる」と勧められれば、信用してしまうのもやむを得ないかもしれませんが、ペットの飼い主である以上は、そのような行為が違法行為に当たることを日ごろから十分に認識しておく必要があります。
そして、不正請求が発覚した場合に、飼い主も逮捕され、起訴される可能性があることを認識しておく必要があります。

法的責任以外の責任

ペット保険の不正請求は、そのほとんどが裁判ではなく保険の強制解約など示談によって解決されています。
したがって、上記の滋賀県の事例のように裁判になるケースは少ないのですが、示談によって成立した場合にも飼い主側に不利益が発生します。
・ペット保険にも加入できなくなる可能性が高くなること
悪質な不正請求が発覚した場合には、ペット保険は解約扱いになります。また、不正請求を起こしたという事実は、保険会社によって共有されますので、他のペット保険への加入も非常に困難になってしまいます。
・結局、実費で治療費を請求しなければならなくなること
もし、病院にそそのかされて行った不正請求であったとしても、保険会社から不正請求だと判断されれば保険金は下りません。その後の治療費については、病院側との話し合いによりますが、病院側が非を認めない場合に、治療費が全額請求となる可能性があります。もし、保険が下りなければ治療をするか否か迷っていたような場合でも、既に治療が住んでいるので取りやめることができず、裁判で動物病院と争うことになります。

まとめ

ペット保険詐欺、不正請求について紹介しました。

不正請求については、飼い主が保険について正しい認識をしていないと、知らないうちに詐欺罪に加担してしまうことになります。
それどころか、飼い主自身が、詐欺罪に問われる可能性も発生します。

示談が成立した場合についても、小さくない不利益が生じますので、正しい知識を持つことが重要です。
もし、運悪く不正請求の当事者となってしまった場合には、保険会社に対しても動物病院に対しても高度な法律知識を元に交渉を行う必要性が生じます。弁護士相談を利用しないと、なかなか個人の力では対応が難しい状況に陥ってしまいます。

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